Odepření vyšetření pacientovi.
27/12/2010 14:32:21Otázka:
Pacientka trpí dlouhodobě na bolesti hlavy. Má pocit , že se s ní nic nedělá, faktem je, že žádný odborný konsiliář na ní nic nenašel. Při provádění CT mozku vyšetřující poznamenal, že by měli spíše provést NMR, ale nedal k tomu písemné doporučení. Pacientka žádala o odeslání na NMR svou reg.PL, ale ta ji, zřejmě pod mylným vlivem tzv. regulací, odmítá na vyšetření poslat. Doporučil jsem jí snažit se nejprve o dohodu a poté ev. podání k soudu pro podezření ze způsobu vyšetření a léčení, jež může být v rozporu se zásadami lege artis. Co si o tom, prosím myslíte ?
Jaká má práva pacient, kterého všichni považují za "simulanta", resp. tvrdí mu, že má psychickou poruchu, ale nijak mu nepomůžou ?
Odpověď:
Návod k řešení vámi popsaného stavu je třeba hledat hned v několika právních předpisech, výsledná odpověď je ovšem závislá též na objektivním medicínském stavu pacientky.
Každý občan, který se účastní systému veřejného zdravotního pojištění, má na základě čl. 31 Listiny základních práv a svobod a §13 zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění právo na bezplatné poskytnutí péče, která je pojištěnci poskytnuta s cílem zachovat nebo zlepšit jeho zdravotní stav.
Tato péče musí být poskytnuta lege artis, tedy v souladu se současnými dostupnými požadavky medicínské vědy, jak zní definice v § 11 zákona č. 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu.
Pokud jsou tedy splněny podmínky, že
- pacientka skutečně dlouhodobě trpí bolestmi hlavy, jejichž příčina však nebyla nalezena, a
- ze současných dostupných poznatků medicínské vědy vyplývá, že vyšetření pomocí magnetické rezonance by mohlo příčinu takových bolestí odhalit,
- a je možné, že na takto odhalenou příčinu bude možno s úspěchem léčebně reagovat,
potom lze učinit závěr, že vyšetření pomocí magnetické rezonance je součástí péče, která může zlepšit zdravotní stav naší pacientky. Ta má tedy jako pojištěnec nárok na to, aby jí byl tento zákrok bezplatně proveden.
Skutečnost úhradových regulací na straně praktické lékařky je vůči tomuto nároku pacientky irelevantní; pravidla smluvního vztahu mezi pojišťovnou a poskytovatelem zdravotní péče nemohou zrušit nebo omezit zákonná práva pacienta v jeho vztahu se zdravotnickým zařízením.
Pokud praktická lékařka má provedení NMR za indikované, avšak pouze z důvodů regulací odmítá odeslat pacientku na toto vyšetření, jedná protiprávně a v případě, že by neprovedení vyšetření vedlo ke škodě na zdraví pacientky, bude za tuto škodu právně odpovídat. Mohu-li si jako laik dovolit uvést hypotetický příklad: pokud by příčinou bolestí hlavy pacientky byl skrytý nádor, neodhalitelný jinak než pomocí dané diagnostické metody, lékařka diagnostiku neindikovala, k objevení nádorového onemocnění by došlo až později a v této době by už pro jeho rozsah nebyla šance na úspěšnou léčbu, hrozila by lékařce vysoká finanční odpovědnost, pokud by pacientka prokázala, že včasné provedení NMR by bylo bývalo nádor objevilo v době, kdy byl ještě léčitelný.
Je však také možnost, že by lékařka, bez ohledu na regulace, vyhodnotila provedení NMR v konkrétním případě jako zcela zbytečné ve vztahu k pacientčině zdraví a pacientku odmítla na vyšetření poslat.
Takový postup by byl v souladu s právem. Naopak odeslání pacienta ke zcela zbytečnému vyšetření může za určitých okolností založit odpovědnost lékaře jednak vůči pacientovi, jednak vůči plátci.
K závěru o zbytečnosti tohoto diagnostického zákroku musí ovšem lékařka dospět na základě objektivních skutečností, jejichž existenci a způsob, jakým je hodnotí, by měla ve vlastním zájmu důkladně popsat ve své zdravotnické dokumentaci.
Diagnóza je určitou medicínskou hypotézou, učiněnou v daný čas a na základě v ten moment známých skutečností. Ukáže-li se později, že diagnóza nebyla správná, nemusí to nutně znamenat existenci protiprávního jednání.
Postupem non lege artis však je, pokud lékař postupuje při stanovování diagnózy nedbale (např. nezohlední důležité zjevné projevy nemoci, nebere zřetel na anamnézu, vůbec neprovede předběžná vyšetření atd.), „podjatě“ (např. pokud a priori přistupuje k pacientovi jako k simulantovi), či dokonce pokud stanoví diagnózu účelově (např. pokud na žádost příbuzných „diagnostikuje“ u pacienta chorobu vyžadující hospitalizaci).
Pokud tedy v našem případě lékařka posoudila provedení NMR jako zbytečné, přes neformální doporučení lékaře provádějícího CT, měla by důkladně zdokumentovat důvody pro své rozhodnutí. Patrně by bylo možno doporučit i to, aby požádala o konzultaci lékaře-specialistu.
Pokud se pacientka domnívá, že ji lékařka svým rozhodnutím poškozuje, patrně nebude chtít čekat, než následkem tohoto rozhodnutí dojde ke škodě na zdraví a bude možno podat žalobu. Vzhledem k narušení vztahu důvěry bych patrně doporučil, aby využila svého práva volby lékaře a zdravotnického zařízení.
To vyplývá jednak ze zákona 20/1966, §9 odst. 2), jednak ze zákona 48/1997 Sb., § 11 odst. 1), písm. b), který stanoví, že každý pojištěnec má právo na výběr lékaře či jiného odborného pracovníka ve zdravotnictví a zdravotnického zařízení s výjimkou závodní zdravotní služby, kteří jsou ve smluvním vztahu k příslušné zdravotní pojišťovně; toto právo může uplatnit jednou za tři měsíce.
Zvolený lékař může odmítnout přijetí pojištěnce do své péče pouze tehdy, jestliže by jeho přijetím bylo překročeno únosné pracovní zatížení lékaře tak, že by nebyl schopen zajistit kvalitní zdravotní péči o tohoto nebo o ostatní pojištěnce, které má ve své péči.
Jiná vážná příčina, pro kterou může zvolený lékař odmítnout přijetí pojištěnce, je též přílišná vzdálenost místa trvalého nebo přechodného pobytu pojištěnce pro výkon návštěvní služby.
Míru únosného pracovního zatížení a závažnost příčiny pro nepřijetí pojištěnce do své péče posuzuje zvolený lékař. Lékař nemůže odmítnout pojištěnce ze stanoveného spádového území a v případě, kdy se jedná o neodkladnou péči. Každé odmítnutí převzetí pojištěnce do péče musí být lékařem pojištěnci písemně potvrzeno.
Situace, kdy by mohl být pacient-pojištěnec zvoleným lékařem nebo zdravotnickým zařízením v souladu s právem odmítnut, jsou tedy spíše výjimečné.
Pacientka by se patrně též mohla pokusit na základě citovaného ustanovení zvolit si jako své zdravotnické zařízení přímo nemocnici, kde se NMR provádí a kam ji praktická lékařka odmítla odeslat.
Zákon 48/1997 Sb. uvádí v § 23, že vyžaduje-li to zdravotní stav pojištěnce, poskytne se mu hrazená péče formou péče ústavní. Ústavní péčí se rozumí péče v nemocnicích a v odborných léčebných ústavech. V těchto zařízeních může být poskytována vedle ústavní péče i péče ambulantní.
Podle § 24 platí, že do ústavní péče jsou pojištěnci přijímáni zpravidla na doporučení ošetřujícího lékaře.
Právě toto vágní ustanovení, čteno společně s jednoznačným právem pojištěnce na volbu zdravotnického zařízení, patrně umožňuje, aby byla pacientka přijata do ústavní péče, i když přijde „sama od sebe“, bez doporučení praktického lékaře. Přestože takové řešení není racionální a patrně způsobí zvýšené náklady pro solidární zdravotnický systém, zákon je patrně umožňuje.
Konečně, alespoň krátce je třeba zmínit práva pacientky jako občanky členského státu EU. Dle směrnice 1408/71/EEC, resp. jejího závazného výkladu Evropským soudním dvorem, je možné, aby pacientka čerpala též péči u poskytovatele v jiném členském státě EU, přičemž za určitých okolností má nárok na uhrazení této péče svou domovskou zdravotní pojišťovnou.
V případě hospitalizací je obecně nutný předchozí souhlas pojišťovny, pokud však jde o jednodušší péči nespojenou s hospitalizací, včetně mj. veškeré ambulantní péče a jednodenní chirurgie, předchozího schválení pojišťovny není třeba. Pokud by tedy pacientka cítila výraznou nedůvěru vůči českým zdravotníkům jako celku, je jejím právem tuto možnost péče v zahraničí využít.
JUDr. David Dostál